山西陽城陽泰集團晶鑫煤業股份有限公司武甲分公司 “10·10”較大墜人事故調查報告2020 年 10 月 10 日 7 時 03 分，山西陽城陽泰集團晶鑫煤業 股份有限公司武甲分公司（以下簡稱武甲煤礦）井下西軌道大 巷 2034m 處聯絡巷矸石倉施工過程中發生一起較大墜人事故， 造成 3 人死亡，直接經濟損失約 411.254 萬元。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重 實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證、技術認 定及綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直 接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和 責任單位的處理建議，以及防范和整改措施。陽城縣陽泰集團實業有限公司（以下簡稱陽泰集團）位于 晉城市陽城縣西河鄉郭河村，2005 年由陽城縣國有資本投資運 營有限公司、陽城縣城鎮集體工業聯合社和山西煤炭運銷集團 晉城陽城有限公司共同出資組建。公司注冊資本金 1.118 億元， 陽城縣國有資本投資運營有限公司持股 59.5%，陽城縣城鎮集體 工業聯合社持股 30.6%，山西煤炭運銷集團晉城陽城有限公司持 股 9.9%。武甲煤礦隸屬于陽泰集團，位于陽城縣芹池鎮武甲村，是 山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組辦公室以晉煤重組辦 發〔2009〕42 號文件批復的單獨保留礦井。礦井生產能力為 120 萬噸/年，井田位于陽城縣西北部，距離陽城縣城約 30km，井田面積 13.3401km 2，批準開采 3 #、15 #煤層。武甲煤礦配備有礦長、生產副礦長、安全副礦長、機電副 礦長、總工程師、通風區隊長、防治水助理、通風副總、地測 副總，下設生產技術科、安監科、地測科、通風瓦斯科、調度 室、監控室等 16 個職能科室；設有綜采隊、綜掘隊、開拓隊、抽放隊、機電隊等 10 個隊組。事故發生地點位于西軌道大巷 2034m 處聯絡巷矸石倉上口。
2020 年 10 月 9 日 18 時左右，武甲煤礦生產副礦長張國鋒 安排開拓隊班組長吉虎山，晚上上班時再去查看矸石倉上面的 防護做的是否牢固。10 月 9 日 22 時 30 分，開拓隊隊長馬占紅在隊部主持召開 10 月 10 日零點班班前會，開拓隊當班共出勤 24 人，另有安監 科兩名安檢工參加班前會，參會人員共計 26 人。當班分兩組作業，第一組 12 人（含 安檢工朱愛兵），在西軌道大巷 11 #聯絡巷以里和西膠帶大巷機 尾斜巷清理巷道，由班組長吉虎山負責；第二組 14 人（含安檢 工邢二兵）在 3105 進風順槽進材料、安裝膠帶機、處理膠帶邊 毛線，由班組長上官建軍負責。第一組 12 人行至西軌道大 巷 11 #聯絡巷口處，吉虎山將作業人員分成兩個小組，常晉鋒、 蘇傳參、張文兵、焦向兵 4 人去西膠帶大巷機尾斜坡平整巷道， 李學社巡查完后與 4 人同去。其余 7 人（吉虎山、郝海豐、楊 軍鋒、原成定、張太平、上官海豐、朱愛兵）去西軌道大巷拆 膠帶機。7 人行至西軌道大巷 1900m 處附近開始作業，一共拆除 了約 70m 膠帶。10 日 6 時許，吉虎山再次分工，原成定、張太平、楊軍鋒、 郝海豐在西軌道大巷風門以西分段整理材料、清理巷道，上官 海豐在西軌道大巷 2034m 處聯絡巷內拆綜掘機轉載機架上的托 輥，安檢工朱愛兵也在該聯絡巷內。約 6 時 40 分，楊軍鋒和郝海豐正在碼放皮帶管架，吉虎山 走過來，叫上郝海豐一起到達西軌道大巷 2034m 處聯絡巷內， 又喊上與上官海豐在一起的朱愛兵，隨后 3 人一起走到矸石倉 上口柵欄前，郝海豐將柵欄打開，3 人一起入內查看矸石倉情況。上官海豐在距矸石倉上口 14.6m 處拆轉載機架上的托輥，斷斷 續續聽到 3 人說，下步擴倉時不知怎么施工，不知是炮采還是 怎么干。大約 20 分鐘后，上官海豐聽到郝海豐說：“頭暈的， 頭暈的”，上官海豐抬頭看到兩個身影彎身在矸石倉上口，瞬間 掉下矸石倉，上官海豐就跑到柵欄處，看到矸石倉上口的木板 錯開了一個口，看不見人，第一感覺 3 人都掉下去了。10 月 10 日 7 時 10 分，開拓隊副隊長李學社在井下向調度 室匯報，西軌道大巷 2034m 聯絡巷矸石倉發生人員墜入事故；當班調度員李亮夕接到匯報后，及時向正在召開調度會的生產 副礦長張國鋒進行了匯報；7 時 35 分，張國鋒向陽泰集團董事長郭志雄電話匯報；8 時 32 分，張國鋒向陽城縣應急管理局副局長陳永明電話匯報；上官海豐發現 3 人掉入矸石倉后，趕緊跑出聯絡巷叫上在 附近作業的楊軍鋒、張太平、原成定經 2079m 處聯絡巷往矸石 倉下口跑。過了聯絡巷風門后，叫上在西膠帶大巷機尾作業的 李學社等 5 人，一起到矸石倉下口施救。李學社、上官海豐、 楊軍鋒、常晉鋒 4 人爬上矸石倉下口平臺，把放矸漏斗嘴放下， 扒開矸石，將郝海豐、吉虎山、朱愛兵三人救出。第一個出來 的是郝海豐，頭先出來，面朝下，帽子也掉了；第三個出來的是朱愛兵（由于救援緊張，參與救援人員均未注意到后面兩個受傷者的出來狀態），隨后用風筒布和 錨桿制成簡易擔架，將 3 人運出。7 時 10 分，李學社用西膠帶大巷 11 #聯絡巷處的電話向礦調 度室進行匯報。調度員李亮夕接到匯報后，立即通知正在開調 度會的生產副礦長張國鋒等人，張國鋒立即啟動事故應急救援 預案，安排李亮夕通知當班帶班礦長鐘龍興、科長王景波到現 場搶救傷員，通知 3106 回風順槽和 3104 綜采工作面人員迅速 參與救援，同時安排辦公室聯系 3 輛救護車到副井口待命。7 時 20 分左右 3 名傷員被運至副井底，7 時 40 分左右 3 名 傷員被運至井口，由 3 輛救護車送往晉城大醫院進行搶救。郝 海豐、吉虎山、朱愛兵 3 人經搶救無效于當日死亡。10 月 13 日 9 時 22 分至 13 時 25 分，技術鑒定組與專家組相 關人員對事故現場進行了勘查，并提交了《山西陽城陽泰集團晶 鑫煤業股份有限公司武甲分公司“10·10”較大墜人事故現場勘 查報告》（以下簡稱《現場勘查報告》），情況如下：1.西軌道大巷11 #聯絡巷至西軌道大巷2034m 處聯絡巷口間 的情況
1.矸石倉上口設置了兩道柵欄和警示標志，符合《煤礦安全規程》第五十七條的規定。2.人員違反《矸石倉施工作業規程》，進入懸掛“禁止入內” 的柵欄防護區域內查看矸石倉情況，未系安全帶，直接引發事故。3.西軌道大巷 2034m 處聯絡巷由北向南約 24m 至 33m 段底部 回填碎矸，矸石倉施工后上口形成漏斗并逐漸變大，是引發墜落 事故的危險因素據山西省陽城縣公安司法鑒定中心鑒定書（陽公司鑒法病字 〔2020〕062 號、063 號、064 號）給出的鑒定意見，朱愛兵符合 胸腔臟器損傷死亡，吉虎山、郝海豐符合顱腦損傷合并胸腔臟器 損傷死亡，三人的心血中均未檢出 CO 成分，排除 CO 中毒死亡。依據《煤炭工業企業職工傷亡事故報告和統計規定》（煤安 字〔1995〕第 50 號）及《現場勘查報告》、《搶險救援報告》、《尸 體檢驗報告》、事故調查取證筆錄，認定該起事故是一起人員從 矸石倉上口跌落引起的其他類事故。根據《搶險救援報告》、《尸體檢驗報告》及相關人員的調查詢問筆錄，認定事故死亡人數為 3 人。事故共造成直接經濟 損失約 411.254 萬元吉虎山、朱愛兵、郝海豐三人違反《山西陽城陽泰集團晶 鑫煤業股份有限公司武甲分公司矸石倉施工作業規程》，進入懸 掛“禁止入內”的柵欄內查看矸石倉情況，且未系安全帶，不 慎跌入矸石倉，墜落受傷致死。（1）武甲煤礦開展安全風險辨識工作不嚴不細，雖然在矸 石倉施工前也進行了風險辨識，并辨識出 17 個風險點，但在開 展安全風險辨識前，由于相關人員未查閱聯絡巷施工地點的地 質資料及相關技術資料，也未到現場進行查看，故未能辨識出 矸石倉施工地點巷道底板不實，有浮矸，可能導致矸石倉上口 擴大的風險。 （2）武甲煤礦井下現場安全管理不到位，尤其是對矸石倉 施工等零星工程的安全管理不重視，作業規程和安全技術措施 在現場得不到貫徹和有效落實。 （3）武甲煤礦對井下零星工程的安全風險辨識不清，對矸 石倉的施工沒有引起高度重視，對《矸石倉設計》和《矸石倉 施工作業規程》的審核把關不嚴。 （4）武甲煤礦對職工的安全教育培訓不到位，現場作業人 員安全意識淡薄，自保互保意識差。（5）武甲煤礦制定的安全生產責任制不科學，操作性不強；對安檢工的日常管理不合理，安檢工長期固定在同一個隊組， 由礦調度室負責考勤和管理，不能充分發揮安檢工的監督檢查 作用。（6）陽泰集團履行安全生產主體責任不實，安全管理存在 漏洞，安全監察部專業檢查人員配備不足，對所屬礦井安全檢 查實行部室包礦制不科學，不能有效發揮各業務部室的業務指 導作用；對武甲煤礦開展安全風險辨識工作檢查指導不到位。 （7）陽城縣應急管理局及煤礦安全監管五人小組對武甲煤 礦安全生產動態掌握不清，沒有及時掌握武甲煤礦井下變化的 風險點，安全監管不到位。1.吉虎山，男，漢族，1976 年 8 月出生，群眾，武甲煤礦 開拓隊班組長，事故發生地點當班班組長。作為開拓隊當班的 直接領導者，是本作業區域的生產第一責任人，違規安排工人 擅自打開懸掛有“禁止進入”標志的柵欄，進入矸石倉附近， 且本人也未佩戴安全帶，導致事故發生，對事故的發生負直接 責任。建議追究刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責 任。2.朱愛兵，男，漢族，1974 年 4 月出生，群眾，武甲煤礦 安 監 科 安 檢 工 ， 事 故 發 生 地 點 當 班 安 檢 工 （ 證 號 ：140522197404066515）。作為井下開拓隊當班安檢工，是本作業 區域的安全第一責任人，不僅未對進入矸石倉處的工人違章行為進行制止，且本人也未佩戴安全帶，進入矸石倉附近，導致 事故發生，對事故的發生負直接責任。建議追究刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責 任。3.李學社，男，漢族，1973 年 5 月出生，群眾，武甲煤礦 開拓隊副隊長，事故當班跟班副隊長，負責當班安全生產工作。現場安全監督檢查不到位，未能及時發現并制止矸石倉上口現 場作業人員的違章作業行為，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，給予政務撤職處分。 4.馬占紅，男，漢族，1968 年 2 月出生，群眾，武甲煤礦 開拓隊隊長，本隊安全生產第一責任人，負責本隊全面工作。對浮矸引起矸石倉上口口徑擴大的情況未引起重視，安全管理 有漏洞，對職工安全教育培訓不到位，對事故的發生負主要責 任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，給予政務撤職處分。5.栗正軍，男，漢族，1984 年 4 月出生，群眾，武甲煤礦 生產技術科副科長，負責編制、會審、貫徹施工組織設計及作 業規程。作為《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業規程》的具 體編制人，編制的《矸石倉施工作業規程》中安全技術措施不 詳細，對矸石倉施工地點巷道底板不實的安全風險認識不足，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，給予政務撤職處分。6.賈軍龍，男，漢族，1973 年 10 月出生，中共黨員，武甲 煤礦防治水助理兼生產技術科科長，全面負責生產技術科管理 工作。對矸石倉施工作業重視不夠，動態掌握不清，安全生產 管理有漏洞，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業規程》審 核把關不嚴，對事故的發生負主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全 生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七） 項之規定，給予黨內嚴重警告、政務撤職處分。7.原松勝，男，漢族，1979 年 10 月出生，中共黨員，武甲 煤礦安監科科長，負責礦井安全監督檢查工作。對矸石倉施工 作業重視不夠，現場安全監督檢查不到位，對《矸石倉設計》 和《矸石倉施工作業規程》審核把關不嚴，對安檢工要求不嚴， 對事故的發生負主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全 生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七） 項之規定，給予黨內嚴重警告、政務撤職處分。 8.鐘龍興，男，漢族，1964 年 4 月出生，中共黨員，武甲 煤礦總工程師，負責礦井生產技術管理工作，事故當班帶班礦 領導。作為總工程師，對矸石倉施工地點巷道底板不實的安全 風險辨識不清，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業規程》審核把關不嚴；作為事故當班入井帶班礦領導，帶班期間對矸 石倉作業現場安全巡查不到位，未能及時發現并制止工人的違 章行為，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，給予政務降級處分。依據《安全生 產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，并 處人民幣 10000 元的罰款。
9.張國鋒，男，漢族，1975 年 4 月出生，中共黨員，武甲 煤礦生產副礦長，負責礦井生產安全工作。在得知矸石倉上口 口徑變大，且有浮矸的情況后，重視不夠，安排部署現場查看 工作不嚴不細；井下現場安全管理有漏洞，對職工安全教育不 到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，給予政務降級處分。依據《安全生 產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，并 處人民幣 10000 元的罰款。
10.張育斌，男，漢族，1976 年 7 月出生，中共黨員，武甲 煤礦安全副礦長，分管礦井安全生產工作。對矸石倉施工作業 現場安全管理重視不夠，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作 業規程》審核把關不嚴；對安檢工的日常管理不合理，教育培 訓不夠，不能充分發揮安檢工的現場監督檢查作用，對事故的 發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記大過處分。依據《安全 生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告， 并處人民幣 5000 元的罰款。
11.上官豐軍，男，漢族，1984 年 8 月出生，群眾，武甲煤 礦機電副礦長，分管全礦機電運輸工作，矸石倉上口封口作業 當班帶班礦領導。在帶班下井期間對矸石倉上口封口情況了解 掌握不夠，對矸石倉上口的浮矸沒有引起重視，也未采取任何 措施，現場管理落實不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，給予政務記大過處分。依據《安全 生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告， 并處人民幣 5000 元的罰款。
12.常小強，男，漢族，1972 年 12 月出生，中共黨員，陽 泰集團晶鑫煤業股份有限公司黨委書記兼武甲煤礦礦長，礦井 安全生產第一責任人，負責礦井全面工作。對礦井安全風險辨 識工作不嚴不細，對安全生產責任制的制定不科學，對職工安 全教育不到位，對矸石倉施工作業未引起足夠重視，安全管理 不到位，對事故的發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定、 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第 （七）項之規定，給予黨內嚴重警告、政務撤職處分。依據《中 華人民共和國安全生產法》第九十一條第三款的規定，自受處 分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。依據《山西省人民政府辦公廳關于印發山西省煤礦礦長安全生 產考核記分辦法的通知》（晉政辦發〔2019〕47 號）文件要求， 給予常小強記 12 分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條之規定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。
13.李海兵，男，漢族，1975 年 6 月出生，群眾，陽泰集團 派駐武甲煤礦安監員，負責對武甲煤礦進行安全監督檢查工作。對武甲煤礦井下矸石倉施工重視不夠，施工期間未到現場檢查， 對事故的發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規 定，給予警告，并處人民幣 3000 元的罰款。由陽泰集團調離李 海兵的駐礦安監員崗位。
14.原東亮，男，漢族，1974 年 11 月出生，中共黨員，陽 泰集團生產技術部負責人，主持生產技術部工作，武甲煤礦包 礦部室負責人。對武甲煤礦井下矸石倉施工情況掌握不清；安 全監督檢查不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，給予政務降級處分。
15.孟社旗，男，漢族，1965 年 7 月出生，中共黨員，陽泰 集團生產副總經理，分管集團煤炭生產工作。武甲煤礦包礦領 導。對所包武甲煤礦安全生產動態掌握不清，對武甲煤礦安全 風險辨識工作檢查指導不力，監督檢查不到位，對事故的發生 負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記大過處分。
16.張雄社，男，漢族，1962 年 11 月出生，中共黨員，陽 泰集團安全副總經理，分管集團安全生產工作。對武甲煤礦安 全監督檢查不到位，對武甲煤礦安全風險辨識工作檢查指導不 力，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，給予政務記大過處分。
17.譚國林，男，漢族，1970 年 12 月出生，中共黨員，陽 泰集團總經理，負責集團的安全生產和經營管理工作。安全管 理不到位，對武甲煤礦安全風險辨識工作指導不力；對所屬礦 井安全檢查實行部室包礦的制度制定不科學，對公司業務部室 的專業人員配備不足，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，給予政務記大過處分。依據《安全 生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告， 并處人民幣 10000 元的罰款。
18.郭志雄，男，漢族，1966 年 12 月出生，中共黨員，陽 泰集團黨委書記、董事長，負責集團全面工作，安全生產第一 責任人，武甲煤礦掛牌責任人。安全管理不到位，對武甲煤礦 安全風險辨識工作指導不力；對所屬礦井安全檢查實行部室包 礦的制度制定不科學，對公司業務部室的專業人員配備不足， 對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記大過處分。依據《安全 生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告， 并處人民幣 10000 元的罰款。
19.李鯤鵬，男，漢族，1976 年 9 月出生，群眾，陽城縣應 急管理局煤礦安全監管五人小組第五組成員，武甲煤礦包保責 任人，行使政府安全監管職權。安全監管不到位，未及時發現 并糾正武甲煤礦矸石倉施工安全風險辨識不清的問題，對事故 的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，給予政務記大過處分。
20.齊衛東，男，漢族，1982 年 7 月出生，群眾，陽城縣應 急管理局煤礦安全監管五人小組第五組組長，負責對武甲煤礦 等 5 座煤礦行使政府安全監管職權。安全監管不細致不到位， 對武甲煤礦安全生產動態和安全風險辨識工作掌握不清，對事 故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，給予政務記過處分。
21.劉偉，男，漢族，1977 年 7 月出生，中共黨員，陽城縣 應急管理局煤礦安全監督管理股一網格負責人，負責監管區域 內煤礦安全生產監督工作。對武甲煤礦風險辨識掌握不清，安 全監督檢查不到位，對轄區煤礦安全風險辨識工作檢查指導不 力，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務警告處分。
22.靳郭龍，男，漢族，1972 年 10 月出生，中共黨員，陽 城縣應急管理局安全生產執法監察大隊大隊長兼煤礦安全監督 管理股股長（副科級），負責煤礦安全監督管理股全面工作。安 全監督檢查不到位，對轄區煤礦安全風險辨識工作檢查指導不 力，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第 十二條第（七）項之規定，責令靳郭龍作出書面檢查。
（二）對武甲煤礦的處理建議
1.2020 年 10 月 10 日，晉城煤監分局接到事故報告后，依 據《山西省人民政府辦公廳關于印發進一步強化煤礦安全生產 工作的規定的通知》（晉政辦發〔2012〕34 號）要求，責令武甲 煤礦實行整頓恢復機制，整頓期限為 6 個月。整頓結束后，履 行復產驗收程序，驗收合格后方可復產。
2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第 一款之規定，暫扣武甲煤礦的《安全生產許可證》。3.武甲煤礦發生一起較大責任事故，根據《中華人民共和 國安全生產法》第一百零九條第（二）項之規定，對該礦處人 民幣 90 萬元的罰款。
（以上內容來源于世界晉商網，版權屬于原作者及網站所有。如有侵權，請聯系我們，將立即刪除）
晉公網安備 14010602060836號